La cardiologia europea volta pagina nella valutazione del rischio cardiovascolare con l’aggiornamento 2025 delle linee guida per la gestione delle dislipidemie, frutto della collaborazione tra l’European Society of Cardiology (ESC) e l’European Atherosclerosis Society (EAS), presentato al congresso ESC 2025 di Madrid e pubblicato simultaneamente su European Heart Journal e Atherosclerosis.
La novità più significativa consiste nell’abbandono definitivo del colesterolo totale come parametro di riferimento per la stima del rischio cardiovascolare, sostituito dai più precisi algoritmi SCORE2 e SCORE2-OP che utilizzano il colesterolo non-HDL, ottenuto sottraendo dal colesterolo totale il valore del colesterolo HDL. Questa transizione rappresenta un passaggio epocale nella medicina preventiva cardiovascolare, poiché il colesterolo non-HDL identifica meglio la lipoproteina B, la proteina ricca di colesterolo LDL che depositandosi nelle arterie ne determina il danno aterosclerotico.
Il documento, elaborato dalla task force guidata da François Mach del Geneva University Hospital, Konstantinos Koskinas dell’Inselspital University of Bern e Jeanine Roeters Van Lennep dell’Erasmus MC University Medical Center di Rotterdam, aggiorna le raccomandazioni sulla base delle evidenze scientifiche disponibili fino a marzo 2025. L’aggiornamento non costituisce un nuovo documento di linee guida, ma integra le evidenze più solide emerse da trial randomizzati e meta-analisi, portando a modifiche rilevanti nella pratica clinica quotidiana.
Gli algoritmi SCORE2 e SCORE2-OP sostituiscono il precedente SCORE per stimare il rischio decennale di infarto miocardico, ictus ischemico o eventi cardiovascolari aterosclerotici fatali in soggetti senza malattia cardiovascolare nota, di età compresa tra 40 e 89 anni. A differenza del vecchio algoritmo basato sul colesterolo totale, i nuovi strumenti consentono di calcolare non solo il rischio di eventi fatali, ma anche quelli non fatali, includendo inoltre le persone sopra i 70 anni e utilizzando soglie di rischio riviste alla luce del fatto che gli eventi non fatali sono due o tre volte più frequenti di quelli fatali.
L’aggiornamento introduce anche l’importanza crescente della lipoproteina(a) come modificatore di rischio cardiovascolare. La misurazione di questo parametro viene ora consigliata per affinare la stratificazione nei pazienti a rischio intermedio o elevato, considerando che livelli elevati di lipoproteina(a) possono aumentare del 20% il rischio di infarto o ictus, indipendentemente dai fattori di rischio tradizionali. Konstantinos Koskinas ha sottolineato come oltre ad aumentare il rischio aterosclerotico, la lipoproteina(a) sia associata anche a patologie valvolari, come la stenosi aortica, e che il rischio cresce già a livelli più bassi rispetto a quanto ritenuto in passato.
Sul fronte farmacologico, il documento accoglie due nuove molecole per il trattamento dell’ipercolesterolemia. L’acido bempedoico, valutato nello studio CLEAR Outcomes, arricchisce l’armamentario terapeutico come opzione addizionale nei pazienti che non raggiungono i target con le terapie convenzionali, riducendo il colesterolo LDL del 18% rispetto al placebo e del 24% in assenza di altra terapia ipolipemizzante. Evinacumab, anticorpo monoclonale diretto contro l’ANGPTL3, ha invece ottenuto una raccomandazione specifica per i pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote, sulla base dei dati dello studio ELIPSE HoFH.
Le nuove linee guida supportano una stratificazione del rischio con algoritmi aggiornati e forniscono un importante supporto all’impiego tempestivo delle terapie di combinazione o dell’aggiunta di terapie non statiniche. L’approccio raccomandato prevede l’intensificazione precoce del trattamento, evitando l’inerzia terapeutica che ancora si riscontra nella pratica clinica. Pasquale Perrone Filardi, presidente della Società Italiana di Cardiologia, ha evidenziato come i dati dell’EuroAspire indicano che il trattamento del profilo lipidico nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica sia ancora subottimale.
Per le sindromi coronariche acute, l’aggiornamento raccomanda di avviare precocemente una terapia ipolipemizzante intensiva già durante il ricovero, al fine di migliorare la prognosi e ridurre il rischio di recidive. Viene inoltre ridefinita la categoria di pazienti a rischio estremo, che include non solo pazienti con eventi ricorrenti ma anche persone con malattia polivascolare, supportando l’impiego dell’imaging per identificare la malattia cardiovascolare subclinica.
Sul versante dei trigliceridi, nuove evidenze hanno giustificato l’introduzione di raccomandazioni dedicate al trattamento farmacologico dell’ipertrigliceridemia, con l’obiettivo di ridurre il rischio cardiovascolare residuo. Le linee guida vedono anche l’inserimento di nuovi modificatori del rischio, come la menopausa precoce e la preeclampsia nella donna, utilizzati per arricchire la valutazione del rischio cardiovascolare e contrastare il sottotrattamento femminile.
Nonostante l’enfasi sui nuovi farmaci e algoritmi, le linee guida sottolineano il valore fondamentale dell’ottimizzazione dello stile di vita prima di qualsiasi intervento farmacologico. Koskinas ha precisato che se un paziente riesce a raggiungere i target attraverso alimentazione equilibrata, attività fisica e stile di vita sano, questo rappresenta l’esito migliore, tuttavia per molte persone, soprattutto quelle ad alto rischio o con eventi cardiovascolari pregressi, solo i farmaci in combinazione permettono di ottenere la riduzione necessaria del colesterolo LDL.
L’aggiornamento 2025 conferma l’importanza di modulare l’intensità della riduzione del colesterolo LDL in funzione del paziente, con gli individui a rischio cardiovascolare più elevato che richiedono una riduzione più intensa rispetto a quelli con rischio più basso. Gli algoritmi sono stati calibrati su quattro gruppi di Paesi divisi tra basso, moderato, alto e altissimo rischio cardiovascolare, in base ai tassi nazionali di mortalità, garantendo una stratificazione più precisa e personalizzata del trattamento nella popolazione europea.Per restare sempre aggiornato scarica GRATIS la nostra App!
